天津工业大学学生医疗保险告知书(2016年版)

发布时间:2017-03-03管理学院浏览:150

  

根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[2008]119号)、《天津市基本医疗保险规定》(津政令第49号)等文件规定,现将我校学生参加基本医疗保险的相关事项告知如下:

一、适用范围、缴费标准及方式

(一)适用范围

1.在我校注册接受全日制普通高等学历教育的高职生、本科生;

2.在我校注册接受全日制普通高等学历教育的非在职研究生。

这两类学生属于医疗保险的人员范围,以下简称“在校学生”。留学生按照国家规定,不纳入大学生医保。

在校学生缴费参加天津市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)后,在医保规定时间内享受本办法所规定的医保待遇,未缴费的在校学生,所有医疗费用自理。

(二)缴费标准及方式

1.缴费标准

2017年度学生个人缴费标准为130//人。以后年度缴费标准以天津市相关文件为准。

2.缴费方式

符合规定的学生在新生入学时按照学制年限一次性缴纳全部医疗保险费。由学校财务处、学生处分别负责代收、代缴。

3.根据相关规定,重度残疾人员、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生参保时个人不缴费,由政府全额补助。特殊困难人员认定标准执行天津市相关规定,具体如下:

①重度残疾人员:依据第二代《中华人民共和国残疾人证》认定;

②享受低保人员、特困救助人员:依据学生儿童户籍地区(县)级及以上民政部门出具的证件或证明认定;

③民政优抚对象:依据学生儿童户籍地区(县)级及以上民政部门出具的烈士遗属、因公牺牲军人遗属及病故军人遗属的证件或证明认定;

④低收入家庭未成年人:依据学生儿童户籍地乡镇(街道)民政部门出具的低收入家庭证明,经区(县)民政部门核准,参照本市有关规定进行认定;

⑤助学学生:按学生本人国家助学贷款借款合同认定。

具体办理流程如下:

①符合以上特殊困难人员认定标准的学生须在每年9月至10月初向所在学院学生工作办公室提交相关证明。

②学院在向学生处上报参保名单时,一并上报特殊困难人员相关证明材料。

③学生处复核后上报社保经办部门。最终核定个人缴费金额为零的学生,前期所缴医疗保险费将在次年春季学期通过银行代发形式退回学生本人。(具体以学校通知为准)

二、医保待遇

在校学生参保后按照天津市相关规定享受医疗保险待遇。其中:

(一)医保待遇范围

在校学生参保后可享受居民基本医疗保险、居民大病保险、居民生育保险和意外伤害附加保险。在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用纳入报销范围。

(二)医保待遇享受期

1.医保待遇享受期为缴费次年11日至1231日。

2.未参加当年度居民医保的新入学学生,在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的,当年91日至1231日享受当年度居民医保待遇,次年11日至1231日享受下一年度居民医保待遇。

3.医保待遇享受期内,学生意外伤害附加险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。

(三)支付报销

参保学生纳入本市居民医保后的用药、诊疗项目等的支付范围、报销标准及报销程序,执行天津市现行相关规定。

三、疾病医保相关问题

()疾病就诊、报销的注意事项

1.就诊限医保定点医院,其他医院不予报销。

2.报销方式

1)联网报销。参保人员在本市定点医疗机构、定点零售药店发生医疗费用时,通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算,及时享受基本医疗保险、生育保险、居民大病保险报销待遇。既不需要个人垫付,也不需要二次报销。

2)垫付医药费报销。参保人员因故未能实现联网结算或到异地发生垫付医疗费用,符合政策规定的应及时按以下程序办理报销手续。以院校为单位参保的学生,到所在区县学生医保服务中心或学校申报垫付医药费;学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作;医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。非在校大学生到所属社区工作站或乡镇(街道)、劳服中心申报垫付医药费。

3.异地就医医疗费报销有关事项

参保人员在四种情况下异地就医给予报销:①临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用;②本市户籍学生在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;③外地长期居住已经办理按照手续的本市参保人员;④因病情需要转外埠住院治疗的。

上述情况发生的医疗费用,先由本人垫付,回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理(具体见天津市转诊转院管理办法)。

注:在境外(包括港、澳、台)就医的,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

4.转诊转院手续的办理(见下图)

  

  

  

(二)疾病垫付报销的除外责任

1.在非定点医疗机构发生的医疗费用;

2.不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用;

3.因违法违规驾车肇事发生的医疗费用,打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用;

4.自杀、自残所发生的医疗费用;

5.在境外和国外发生的医疗费用;

6.因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用;

7.国家和本市规定不予支付的其他费用。

(三)报销标准

1.居民基本医疗保险报销标准

项目

报销比例

起付标准

最高支付限额

一级

二级

三级

住院

80%

75%

65%

500

18

门诊特定病种

65%

60%

55%

500

18

普通门诊

50%

公立改革医院可报

不报销

500

3000

注:住院和门诊特定病种在一个年度内分别发生治疗的,或者发生两种以上门诊特定病种,合并执行一个起付标准;最高支付限额合并计算。门诊就医购药限定在定点一级医疗机构、零售药店和开展公立医院改革的二级医疗机构。

2.居民大病保险报销标准

在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病)在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分的医疗费用,累计超过2万元以上、30万元以下部分,纳入城乡居民大病保险给付范围。具体标准如下:

项目

报销比例

2-10万(含)

10-20万(含)

20-30万(含)

住院(含门特)

50%

60%

70%

3.居民生育保险报销标准

符合计划生育政策的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费纳入保障范围,具体标准如下:

待遇名称

项目名称

付费方式

支付标准或比例

产前
检查费

不满12周终止妊娠

限额支付

240

12周至不满16周终止妊娠

360

16周至不满28周终止妊娠

480

28周以上终止妊娠或分娩

660

生育
医疗费

自然分娩

定额支付

2280

人工干预分娩

剖腹产不伴其它手术

剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术

分娩期出现生育并发症

项目付费

60%

分娩期内合并严重内科疾病

按居民医保住院比例

参保居民在生育住院期间,因特殊情况需要转诊转院分娩的,在转出医院发生与生育相关的医疗费

60%

计划生育

手术费

引产

定额支付

600元(一级医院)

780元(二级医院)

960元(三级医院)

人工流产

180

高危人工流产

360

放置(取出)宫内节育器

120

更换宫内节育器

200

女性绝育术

600

男性绝育术

360

复通手术

项目付费

60%

宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上

计划生育手术并发症

自然流产或药物流产

限额支付

150

(四)疾病报销应提供的单据明细

参保学生必须在医保定点医院就诊才可享受医保待遇。报销时应提交的单据明细分别如下表:


  

门(急)诊 所需材料明细

1.天津市医疗机构门诊专用收据社保报核联(盖现金收讫章、医疗保险章或医保专用章、全额垫付章)

2.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)

3.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)

4.诊断证明书(盖诊断证明章)

5.身份证或户口本复印件

6.全额垫付情况说明(盖学校公章)

住院 所需单据明细

(一)普通住院

1.诊断证明书(盖诊断证明章)

2.医疗机构住院专用收据社保报核联

或报核联(盖现金收讫章)

3.住院病案(病历)首页、入院记录、出院小结或出院记录(盖病案室章)住院病案若为骑缝章,需上报全部病案。

4. 身份证或户口本复印件

5.住院费用总明细(盖医院公章)

6.全额垫付情况说明(盖学校公章)

  

(二)返还原籍期间住院还需要

1.当地医院等级证明(盖医院章)

2.回原籍证明(学校开具盖学校章)

3.原籍地户口本复印件

  

(三)异地急症住院还需

1.病历复印件

2.当地医院等级证明(盖医院章)

  

(四)本市转诊转院至外地还需

1.转诊转院登记表(盖医院章、社保分中心章)

2.当地医院等级证明(盖医院章)

3.诊断证明(盖急诊章)

  

  

  

急诊留观 所需单据明细

1.诊断证明书(盖诊断证明章、急诊章)(诊断证明书需写明“***日因***病留观,后由***日转入住院治疗。”)

2.天津市医疗机构门诊专用收据社保报核联(盖现金收讫章、全额垫付章、急诊章)

3.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)

4.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)

5.身份证或户口本复印件

6.天津市医疗机构住院专用收据社保报核联复印件

7.全额垫付情况说明(盖学校公章)

门诊特殊病 所需单据明细

1.天津市医疗机构门诊专用收据社保报核联(盖现金收讫章、全额垫付章)

2.天津市医疗机构门诊费用清单(盖全额垫付章)

3.天津市医疗机构处方(盖全额垫付章)

4.门诊特殊病登记表复印件

5.身份证或户口本复印件

6.诊断证明书(盖诊断证明章)

7.全额垫付情况说明(盖学校公章)

注:参保人员首次办理报销手续时,应当到所在地医疗保险经办机构办理账户关联手续。有社保卡的,携带社保卡、身份证或户口本到缴费所在地社保分中心办理,并去社保卡开户银行开通金融功能;无社保卡的,携带身份证或户口本到缴费所在地社保分中心办理《银行开户确认通知书》,并去指定银行办理银行卡。

(五)生育保险垫付报销

1.生育保险待遇登记办理

参保人员于怀孕后12周内,由本人持天津市《生育服务证》、居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构联网办理待遇登记。因特殊原因不能联网办理的,应及时到参保所属区县社保分中心办理;如委托他人办理的,还需出示代办人的居民身份证。

2.生育保险报销所需材料

产前检查医疗费 所需单据明细

1.本人社会保障卡复印件

2.产前检查医疗费票据和明细

3.妊娠登记表

生育医疗费 所需单据明细

1.本人社会保障卡复印件

2.医学《诊断证明》(盖诊断证明专用章)、《出生医学证明》和《出院记录》复印件(加盖病案管理专用章)

3.生育医疗费票据和明细

4.妊娠登记表

5.就医登记表

计划生育手术费 所需单据明细

1.本人社会保障卡复印件

2.医学《诊断证明》(盖诊断证明专用章)

3.计划生育手术医疗费票据和明细

4.绝育术后实施复通手术的需提供区、县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明复印件

对于暂未领取或办理社会保障卡的,需提供本人身份证复印件;对于代理人办理报销的,需提供代理人的身份证复印件。

3.生育保险基金不支付的范围

参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用,医疗、生育保险基金不支付。

参保人员境外发生的产前检查费、生育医疗费及计划生育手术费,生育保险基金不予支付。在港澳特区和台湾发生的相关费用参照本条款规定执行。

(六)门诊特殊病相关事项

1.门诊特殊病范围

门诊特殊病范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗,癌症的放疗、化疗和镇痛治疗,糖尿病,肺心病,红斑狼疮,偏瘫,精神病,肝移植术后抗排异治疗,血友病,癫痫,再生障碍性贫血,慢性血小板减少性紫癜。

2.门特登记手续办理

门特病报销待遇实行门特病登记管理。门特病患者需到诊断定点医院,由指定诊断师开具《门诊特殊病种登记审批表》,持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。

门诊特殊病登记有限时间为两年(糖尿病除外),参保人员应在有效截止时间前一个月到门特病诊断定点医院申办门特病复查登记,方可继续享受门特病相关待遇。需要变更医院的,由参保人员持社保卡到其参保缴费地社保经办机构办理。

四、意外伤害附加保险相关问题

(一)制度依据:《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定》(津人社局发〔201670号)

(二)关于保险责任

按照政策规定,意外伤害附加保险保障参加本市城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人),因意外伤害而导致的经济损失。

意外伤害定义:是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。

(三)意外伤害附加保险的保险待遇标准

1.意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害,在基本医疗保险定点服务机构发生的符合本市基本医疗保险报销范围的医疗费用,按照规定标准给付。

2017年给付标准:参保人因意外伤害发生6000元(含)以下的医疗费用,给付70%。超过6000元以上至35万的,给付80%。其中,6000元(含)以下的门(急)诊医疗费用,纳入上述给付范围。

2.意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的,按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会发布的人身保险伤残评定现行标准执行。

2017年给付标准:参保人因意外伤害导致身体残疾,经鉴定伤残等级为四级的,给付2万元;伤残等级为三级的,给付2.5万元;伤残等级为二级的,给付3万元;伤残等级为一级的,给付3.5万元。

3.意外死亡给付。参保人意外死亡的,按照规定标准对法定继承人一次性给付。

2017年给付标准:参保人意外伤害死亡的,按照2015年度全市职工月平均工资2倍的标准,对其法定继承人一次性给付。

(四)不属于意外伤害医疗费报销的范围

参保人有下列情形之一的,所发生的意外伤害医疗费用,不在保险责任之列:

应当由公共卫生负担的;

应当由第三人承担的;

应当由工伤保险基金承担的;

在境外发生意外伤害医疗费用的。

经有关部门认定由第三人承担部分责任的,应由参保人个人承担部分的医疗费用由意外伤害附加险资金按规定给付。依法应由第三人负担的意外伤害医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由意外伤害附加险资金先行支付。先行支付后,受托商业保险机构有权向第三人追偿。

(五)不属于意外伤残或身故给付的范围

参保人有下列情形之一的,所发生的意外伤残或身故,不在保险责任之列:

故意犯罪;

酗酒或者吸毒;

自残或者自杀;

法定继承人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

法律、行政法规规定的其他情形。

应当由工伤保险基金承担意外伤残或死亡给付的,意外伤害附加险资金不再给付。

(六)意外伤害险与基本医疗保险有哪些区别?

主要是保障范围不同。意外伤害险主要保障意外伤害风险,重点保障参保人意外伤害医疗费用给付,并对意外伤残和意外死亡者提供补偿。基本医疗保险则主要对参保人员因疾病产生的医疗费用进行补偿。属于意外伤害险给付范围的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

参保人同时治疗意外伤害和疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害险给付,疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中,经诊断由癫痫发作,精神病发作,病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的,所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

(七)意外伤害就医、理赔注意事项

1.定点医院就医。参保人因意外伤害需要门诊、住院治疗的,应持公民身份证,到本市定点医疗机构就医。定点医疗机构的具体名单可通过拨打12333咨询电话查询。就医时,由参保人个人垫付医疗费用,治疗结束后,按照意外伤害险相关规定,申报意外伤害待遇给付。

2.及时报案。发生意外伤害的,参保人员或其委托人应在5日内通过拨打服务电话4006596193或到受理网点(附后)报案,报告事故发生的时间、地点、原因等。其中参保人意外死亡的,其法定继承人或相关人员应在48小时完成报案。

对于需要现场查勘的,意外险服务中心派工作人员进行现场查勘,调取直接证据材料。

3.及时申报理赔。参保人或其法定继承人应持有效证件或相关材料到受理网点办理申报理赔手续。填写《天津市基本医疗保险以外伤害附加保险理赔申请书》,并提交申请给付的相关材料。服务网点经办人员审验接收材料应在申请书上签字确认。参保人员发生意外伤害,自发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。申请理赔时须提交的材料包括:

1)基础材料

参保人员本人居民身份证或社会保障卡及复印件1份;

银行卡或存折等合法个人结算账户及复印件1份;

《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》;

有关部门出具的意外事故证明及复印件1份。

不能提供身份证的,应提供户口簿,护照或驾照。

2)意外伤害医疗费给付还需材料

门诊材料:票据原件、费用清单(无费用清单的应提供处方)、病历、检查化验报告、

放射报告、手术记录。

住院材料:票据原件、费用清单、住院病历(含检查化验报告)复印件。

3)意外伤残给付还需材料

具有司法鉴定资质的司法鉴定机构出具的残疾鉴定报告。

4)意外身故给付还需材料

法定继承人有效身份证件(有效身份证件要求同上)、注明死亡原因的居民死亡医学证明书或

法医鉴定书、户籍注销证明,以及上述材料复印件1份。

5)特殊材料

驾驶证、行驶证、事故责任认定书、民事调解书/判决书等原件和复印件1份。

对于同时投保商业保险的参保人员,还应提供商业保险机构出具的分割单、分割单介绍信,

以及上述材料复印件1份。

4.关注理赔给付周期。受托商业保险机构接到职工居民(学生儿童)意外险服务中心上报的案件之日起5个工作日(含)内,做出保险责任核定。对于需要查勘核定的案件,应在20个工作日(含)内,派出工作人员,完成查勘核定工作。

对于属于保险责任的,应在核定完毕之日(含)起10个工作日内,将支付信息送至指定代发银行,由代发银行将资金拨至指定合法结算账户。

对于不属于保险责任的,应在核定完毕之日(含)起3个工作日内,出具不予理赔通知书,并通过受理网点反馈给申报人。

(八)有关意外险的其他规定

1.意外伤害附加保险待遇享受期是什么时间?

学生儿童意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后,享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的,可继续享受意外伤害附加保险待遇,并向原参保学校所属商业保险公司申请给付,所需资金由商业保险公司承担。

2.参保人同时参加同类商业保险如何规定?

参保人同时参加其他同类商业保险的,先由意外伤害险资金给付,再由相关保险公司按照保险合同(协议)约定给付。

3.异地发生意外伤害的如何报销?

参保人在异地发生的意外伤害医疗费用,按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定,由意外伤害附加险资金给付。

4.参保人申请意外伤害险给付的时效如何规定?

参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的,发生的后续治疗费用,纳入费用发生年度的意外伤害险给付范围。

5.2016.9.1前意外伤害全额垫付报销

保险公司:阳光财产保险股份有限公司理赔电话:24137905

如有201691日前的意外伤害尚未申请报销且材料未过期的,请将材料准备齐全,直接拨打24137905与原 “阳光财产保险股份有限公司”联系,并自行递交材料,以免出现逾期无法报销。

公司地址:天津市河东区光华路2号新城市广场B2号楼2层。(从学校出发乘车路线:地铁3号线大学城站上车,天津站换乘9号线至中山门站下车,回走1000米)

五、其他有关问题的说明

(一)已离校学生的医保垫付报销事项

按照天津市相关规定,参保学生因毕业、退学等原因离校后,继续享受当年度居民医保待遇。期间发生垫付医疗费报销时,应事先办理报销登记手续,方可进行垫付医疗费报销。本市户籍的,由本人向户籍或居住所在街镇劳动保障服务中心申报;非本市户籍学生,由本人向天津市社会保险基金管理中心西青分中心(天津市西青区杨柳青镇西青道409号增5号)申报。

(二)个别学生退费

参保缴费期内未能办理国家助学贷款手续,在入学一年内获得国家助学贷款的,应在退费年度待遇享受期结束前申请办理;因退学、死亡等原因中途离校的学生可申请办理尚未进入待遇享受期的剩余完整年度退费。具体执行天津市相关规定。

(三)参保人申请报销或理赔须知

1.参保人因疾病、意外伤害发生垫付药费且符合报销条件时,应依据《天津市大学生参加居民基本医疗保险及相关险种政策指南》或本《告知书》提供相关材料。

2.疾病报销所需《全额垫付情况说明》和意外伤害理赔所需《意外伤害情况说明》获取方式

参保人自行登录e缘网站个人中心 社保办理 板块获取打印并到所在学院学生工作办公室盖章后。

(四)学校于每年9-12月为学生集体办理医疗保险参保手续。天津籍学生如在家庭所在地提前参保登记或参保,都将无法通过学校进行趸交参保。此类学生应自行办理在学年限的参保手续。

(五)因各种原因延长学习期限的学生,应及时主动申请办理参保、续保手续,并按时交纳医疗保险费。在休学期间按时缴费参保的学生,可继续享受医保待遇。

(六)因学生个人或家庭原因造成的无法从学校集体参保或未参保的学生,后续一切责任自负。

(七)相关政策查询可登录校学生处网页http://xgb.tjpu.edu.cn/index.html“政策导读”栏目自行查询。

(八)本《告知书》未尽事宜,按天津市及学校有关规定执行。

  

附:意外伤害附加保险服务网点

  

各网点办公时间:

周一至周8:30-12:0013:30-17:00,市服务大厅中午正常办公。周末及法定节假日休息。

  

 

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